毒品抑或药物基于社区美沙酮门诊维持治疗行动

“将来人们会把犯罪看作一种疾病，由一批特殊的医生来医治这种病。医院将取代监狱。”维克多·雨果(Victor-Marie Hugo)《悲惨世界》(1862年)Les Misérables

一、问题意识：美沙酮维持治疗及其特殊的医治情境

美沙酮① 美沙酮(Methadone)为吗啡的衍生物，诞生于第二次世界大战中德国化学家的实验发明，被用来替代因同盟国对德国重要物资禁用过程中吗啡的短缺。战争结束后美沙酮及其发明者被美国军队获得和控制，在经历了几年的秘而不宣后于1949年由美国正式对外宣布一种叫美沙酮麻醉品的存在。因其具有镇痛功能被广泛应用于癌症的临床治疗中。二战后建立起来的世界卫生组织很快就将美沙酮列为受严格管制类的麻醉品，在其后1961年的《麻醉品单一公约》中再次确认。我国的相关法规和定期公布的《麻醉药品品种目录》也将其列为严格管制的麻醉品。美沙酮具有毒品与药物的双重身份，这也为美沙酮维持治疗的长期争议不断埋下了伏笔。 维持治疗是对海洛因成瘾者以口服盐酸美沙酮溶液方式进行戒毒治疗进而预防、监测、检测艾滋病、丙肝、梅毒等传染性疾病的一种干预措施，直接目的是期望达到吸食海洛因成瘾者逐步放弃对海洛因的依赖转而以美沙酮替代并进行长期的服用治疗。依据美沙酮的药理学特性，其延伸出的现实作用包括禁阻艾滋病病毒在海洛因成瘾者间或成瘾者向一般人群传播和使坚持维持治疗的海洛因成瘾者减少对海洛因的需求及降低犯罪发生率并使成瘾者逐步恢复一些社会功能最终返回社会。一个并不复杂的医学技术，截止到当前却经历了五十多年的使用和争议过程且一直在使用中存争议，争议中在使用[1]。涉及美沙酮维持治疗或替代治疗的议题时，所有已开展美沙酮治疗项目的国家均对这一敏感性戒毒治疗技术保持着高度的关注和不断的评估。

较早推行有美沙酮维持和替代治疗项目的国家和地区以美国、英联邦国家(英国、澳大利亚、加拿大等)和中国香港，也是依据各自的政治、经济、文化、社会等综合因素制定有关具体治疗规则且治疗行动是一个逐步摸索、认识、调整、改进的过程。肇始于20世纪50年代末期北美地区加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华市和20世纪60年代初期美国纽约市的美沙酮维持治疗医学实验，把在瘾君子圈中美沙酮与海洛因之间的隐秘关系以一种循证医学治疗的方式呈现给了世人[2]。受20世纪70年代初美国尼克松总统执政时期发起的“War on Drugs”运动的影响，在联邦政府层面开始全面推行美沙酮治疗海洛因成瘾项目*尼克松总统的“向毒品宣战”政策对美国禁毒和药物滥用政策的溢出效应非常广泛，推行美沙酮治疗项目是毒品宣战的支撑项目之一，标志是1972年国家食药管理局(The Food and Drug Administration, FDA)批准美沙酮作为药物正式用于海洛因成瘾治疗，为此美国学界产生了激烈争论。可参见：Methadone Approval Sparks Controversies. Nature. Vol.236. April 14 1972. 322-323.，实质上完成了美沙酮维持治疗科学实验到大规模临床应用的转化医学形式；1926年著名的《罗伦斯顿报告》(Rolleston Report Departmental Committee on Morphine and Heroin Addiction)奠定了英国政府对毒品进行医学治疗的传统[3]，而20世纪90年代源起于英国的毒品减害(Harm Reduction)思潮可以看作是毒品医学治疗的2.0版，所以英国对美沙酮维持治疗持认可态度，香港也在20世纪70年代引进了美沙酮维持治疗项目。禁止美沙酮维持治疗的国家中以俄罗斯为例，对美沙酮维持治疗持不认同态度，不认可用一种毒品来克服另一种毒品的姑息治疗思路[4]。在国际层面上世界卫生组织、联合国艾滋病规划署、联合国毒品与犯罪问题办公室三方基本形成了一定共识并制定了一致立场文件即《处理鸦片类物质依赖和预防艾滋病病毒/艾滋病方面的替代性维持疗法》(2004年)，联合声明“由于没有任何一种疗法对所有鸦片类物质依赖者都能奏效，应该有多种多样的治疗选择方案。替代性维持疗法是针对鸦片类物质依赖最有效的治疗方法之一。替代性维持疗法是注射毒品者中间控制鸦片类物质依赖和预防艾滋病病毒传播的社区方法中的关键组成部分”。

中国的戒毒治疗缘于20世纪80年代中后期西南边疆区域的毒品(海洛因)和艾滋病的快速传播之势，一些研究人员深入中缅边境毒情和疫情高发严重的云南省德宏州的陇川、瑞丽、潞西等县进行流行病学的调查*参见吴尊友等：《云南省某县男性青年吸毒现象调查》(《中华预防医学杂志》，1996年第6期，第327-329页)，董勒弄，吴尊友：《 1982-1995年云南省陇川县吸毒情况变化》(《中国药物滥用防治杂志》，1997年第1期，第22-23页)，董勒弄，柔克明，吴尊友：《 1982-1995年云南省陇川县吸毒情况分析》(《中国公共卫生》，1998年第3期，第175-176页)，吴尊友等：《云南省陇川县男性青年吸毒危险因素分析》(《中华流行病学杂志》，1999年第1期，第15-18页)。。随着毒情向内地其他省份的扩散，对海洛因成瘾者的清洁针具交换和药物戒毒及医学治疗提上日程，在毒情严重省市的一些指定医疗机构开始进行美沙酮替代递减脱毒治疗。1993年卫生部出台了《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》，首选美沙酮进行戒毒(脱毒)治疗，并开始在部分地区的吸毒人群中开展美沙酮维持治疗试点工作。需要说明的是在20世纪后20年的时间里，美沙酮治疗使用仅限在专门的戒毒医疗机构中并针对海洛因成瘾者的脱毒治疗阶段，维持治疗没有进行大规模的正式的开展。2001年《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2001-2005年)》中首次正式提出“可以在社区医疗机构中进行吸毒人员药物治疗试点工作”。2006年《艾滋病防治条例》、2008年《禁毒法》、2011年《戒毒条例》、2014年《中共中央关于加强禁毒工作的意见》等都明确美沙酮维持治疗在禁毒防艾中的功能，2014年底国家卫计委、公安部、国家食药监总局三部委联合出台《戒毒药物维持治疗管理工作办法》，标志美沙酮维持治疗的建制设计阶段性完成。在第二十八个国际禁毒日来临之际，国家卫计委发布的权威信息显示“截至2015年4月底，全国28个省(区、市)共设立767个戒毒药物维持治疗门诊，有19万人正在接受美沙酮维持治疗。10年来，已累计减少海洛因使用大约100吨，减少毒资交易约650亿元。通过戒毒药物维持治疗有效遏制了艾滋病病毒在阿片类物质成瘾者中的传播，治疗人员的艾滋病病毒新发感染比例从2006年的0.95%下降到2014年的0.12%，共避免了约1.5万名阿片类物质成瘾者感染艾滋病病毒”[5]。2017年初颁布的《国务院办公厅关于印发中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知》(国办发[2017]8号)提出“参加戒毒药物维持治疗人员年新发感染率控制在0.3%以下。保持禁毒工作的高压态势，进一步减缓新吸毒人员的增加速度，将艾滋病防治与禁毒工作紧密结合，减少注射吸毒传播艾滋病。对于适合戒毒药物维持治疗的吸毒人员，应当及时转介到戒毒药物维持治疗机构”。

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